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Devis Assurance Auto

Informations véhicule

Garanties Assurances :

Immatriculation véhicule * :

Marque * :

Modèle :

Puissance fiscale * :

Type (D2) ou numéro de série (E)

Date de mise en circulation * :

Date d'achat * :

Usage du véhicule :

Type de garage :

Informations personnelles

Etes-vous le conducteur principal du véhicule ? :
OuiNon

Vous êtes :
un hommeune femme

Profession :

Date de naissance :

Date d'obtention de votre permis :

Avez-vous eu votre permis dans le cadre de conduite accompagnée ? :
OuiNon

Ancienne compagnie d’assurance :

Motif de résiliation :

Date de résiliation :

Nombre de mois d'assurances au cours des 36 derniers mois :

Combien de sinistre(s) responsable(s) avez-vous eu au cours de ces 3 dernières années ? :






















































Combien de sinistre(s) non-responsable(s) avez-vous eu au cours de ces 3 dernières années ? :

Coefficient Bonus Malus :

Avez-vous déjà fait l'objet, au cours des 5 dernières années d'une :
Suspension de permisAnnulation de permisAucune

Si oui, pour quel motif ? :
AlcoolStupéfiantsDélit de fuiteRefus d’obtempérerDéfaut d'assuranceDéfaut de points

Si oui, indiquez la date de l'infraction ou de l'annulation :

Coordonnées

Civilité * :

Nom :

Prénom :

Situation matrimoniale :
Marié(e)CélibataireConcubin(e)

Adresse :

CP + Ville :

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