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n° Azur, coût d'un appel local
Horaires d'accueil : Du lundi au jeudi : De 9h00 à 19h00 et le Vendredi : De 9h00 à 18h00 Simulateur assurance décennaleNOUVEAU

Devis Assurance Moto

Informations véhicule

Type du véhicule :

Cylindrée :

Garanties Assurances :

Immatriculation véhicule * :

Marque * :

Modèle :

Date de mise en circulation * :

Date d'achat * :

Usage du véhicule :

Type de garage :

Informations personnelles

Etes-vous le conducteur principal du véhicule ? :
 Oui Non

Vous êtes :
 Un homme Une femme

Profession :

Date de naissance :

Date d'obtention de votre permis A (moto) :

Date d'obtention de votre permis B (auto) :

Ancienne compagnie d’assurance MOTO :

Motif de résiliation MOTO :

Date de résiliation MOTO:

Nombre de mois d'assurances au cours des 36 derniers mois en MOTO :

Nombre de mois d'assurances au cours des 36 derniers mois en AUTO :

Ancienne compagnie d’assurance AUTO :

Motif de résiliation AUTO :

Date de résiliation AUTO :

Combien de sinistre(s) responsable(s) avez-vous eu au cours de ces 3 dernières années en MOTO ? :






















































Combien de sinistre(s) non-responsable(s) avez-vous eu au cours de ces 3 dernières années en MOTO ? :

Coefficient Bonus Malus Auto :

Coefficient Bonus Malus Moto :

Avez-vous déjà fait l'objet, au cours des 5 dernières années d'une pour la moto :
 Suspension de permis Annulation de permis Aucune

Si oui, pour quel motif ? :
 Alcool Stupéfiants Délit de fuite Refus d’obtempérer Défaut d'assurance Défaut de points

Si oui, indiquez la date de l'infraction ou de l'annulation :

Coordonnées

Civilité * :

Nom :

Prénom :

Situation matrimoniale :
 Marié(e) Célbataire Concubin(e)

Adresse :

CP + Ville :
Téléphone :

Email :